Ассоциация «Фармацевтическое Содружество»

Взаимодействие лекарственных средств — количественное или качественное изменение фармакологических эффектов, вызываемых лекарственными средствами при одновременном или последовательном применении двух и более препаратов.

Актуальность изучения данной тематики обусловлена тем, что в настоящее время практические врачи все чаще и чаще проводят комбинированную фармакотерапию. В среднем в период стационарного лечения больной получает не менее 10 лекарственных препаратов Отношение к комбинированной фармакотерапии, по литературным данным, среди клиницистов неоднозначно. Одни считают ее естественным и необходимым способом повышения эффективности и оптимизации лечения. Другие приравнивают полифармакотерапию к полипрагмазии.

Медицина располагает многими видами воздействия на организм больного человека. Однако наиболее значительной и распространенной является фармакотерапия – воздействие лекарственными веществами. В таком распространении лекарственных препаратов есть как положительные, так и отрицательные стороны.

В наше время в связи с открытием множества частных фармацевтических заводов, предприятий, аптек необдуманная покупка лекарств, нерациональный их прием, самолечение стали очень распространенным фактом.

Это влечет за собой крайне отрицательные последствия и даже летальные исходы. Фармакотерапия основана на использовании сочетаний лекарств. Это диктуется симптоматическим действием большинства известных лекарственных средств.

Представление о симптоматическом действии лекарств настолько прочно вошло в медицинскую практику, что даже современная фармакология целые группы препаратов именует по их противосимптомному эффекту: «противокашлевые», «анальгетические», «противовоспалительные», «гипотензивные» и т.д.

Между тем ни воспаление, ни кашель, ни боль, ни повышение артериального давления сами по себе не являются болезнью; они лишь манифестируют ее отдельные проявления, симптомы.

Поскольку же каждая болезнь многосимптомна, а врач не располагает средствами для этиотропной (причинной) фармакотерапии, он вынужден создавать композицию из нескольких лекарств, чтобы охватить максимальное количество симптомов болезни.

Исключение в этом отношении, казалось бы, должны были составлять противомикробные препараты (сульфаниламидные, антибиотики), которые являются действительно этиотропными средствами. Но так как чистые моноинфекции встречаются все реже, то и здесь приходится прибегать к комбинации лекарств.

Да и осложняющие явления (например, со стороны сердца при пневмониях) требуют дополнительного назначения лекарств.

Таким образом, назначение лекарственных комбинаций предстает не как проявление воли того или иного врача, а как настоятельное веление современной лечебной практики. Вместе с тем установлено, что входящие в композицию лекарственные вещества взаимодействуют не только с организмом, но и между собой. Оказалось при этом, что взаимодействие лекарств может быть не только желательным, используемым, но и нежелательным, даже вредным.

Безрецептурные лекарственные препараты (БЛП) можно купить без рецепта. Их применение позволяет людям избавиться от многих раздражающих симптомов и лечить некоторые болезни просто и без затрат на посещение врача. Однако отношение к таким лекарствам, связанное с активным развитием самолечения и поощряемое доступностью безопасных и эффективных безрецептурных средств, требует здравого смысла и ответственности.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предъявляет к БЛП следующие требования:

• препарат должен быть хорошо известен
• часто использоваться в медицинской практике
• входить в домашнюю аптечку
• не оказывать токсического действия на организм

Пользуясь БЛП, надо четко представлять себе границы самолечения. В частности, БЛП можно использовать в таких случаях, как:

• болевой синдром
• простудные заболевания (например, ОРВИ)
• расстройства желудочно-кишечного тракта (нарушение перистальтики, изжога, отрыжка, диспепсия и др.)
• бессонница, беспокойство, волнение, астенический синдром
• некоторые проявления аллергии (сыпь, зуд, ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия)
• недостаток витаминов
• повреждение кожных покровов
• простой герпес, себорея, перхоть, педикулез и др.

Современные подходы к проведению комбинированной терапии, по литературным данным, основываются на следующих принципах:

— в случае неэффективности проведенной монотерапии;

— наличия у больного нескольких заболеваний   (с возрастом у лиц старше 60 лет в среднем имеется до 8-14 болезней)

— для потенцирования положительных эффектов при назначении различных групп препаратов или в случаях необходимости уменьшения или нейтрализации побочных эффектов;

— в случаях тяжелого состояния больного и необходимости получения быстрого эффекта;

— в случаях, когда заранее возможно предположить, что проведение монотерапии будет неэффективно.

 

Сложности,  связанные с полифармакотерапией можно сгруппировать следующим образом:

1. Назначение нескольких препаратов осложняет проблему их взаимодействия в организме.

В связи, с чем большую актуальность приобретают исследования посвященные изучению:

— фармакокинетического взаимодействия, рассматривающего взаимодействие лекарственных средств, при всасывании, транспорте, в процессе биотрансформации и выведения;

— фармакодинамического взаимодействия, изучающего взаимодействие на уровне рецепторов и медиаторов;

— физиологического взаимодействия, изучающего независимые действия лекарственных средств на различные органы и ткани, образующие часть одной и той же физиологической системы.

2. Назначение нескольких препаратов также   повышает риск развития нежелательных действий лекарств.

По данным исследований,  вероятность возникновения побочных реакций при назначении не менее 6 препаратов составляет около 5%.

При назначении более 7 риск возрастает до 40% и более.

Необходимо учитывать, что совместное назначение препаратов может привести к синергидному или антагонистическому взаимодействию

Синергизм – однонаправленное действие двух и более лекарственных средств, обеспечивающее более высокий фармакологический эффект, чем действие каждого лекарственного средства в отдельности.

Различают  различные виды синергизма:

Сенситизирующее действие – характеризуется тем, что один препарат по различным причинам, не вмешиваясь в механизм действия, усиливает эффекты другого (например, инсулин и глюкоза стимулируют проникновение калия в клетку, а аскорбиновая кислота при одновременном назначении с препаратами железа увеличивает концентрацию последнего в плазме крови).

Аддитивное действие – фармакологический эффект комбинации лекарственных средств выраженнее, чем действие одного из компонентов, но меньше предполагаемого эффекта их суммы (например, сочетанное назначение β-адреноблокаторов и нитроглицерина при ишемической болезни сердца, сочетанное назначение петлевого диуретика и тиазидов).

Суммация действия —  эффект комбинации лекарственных средств равен сумме эффектов каждого из компонентов (например, назачение пелевых диуретиков – фуросемида и урегита при сердечной недостаточности).

Потенциирование – конечный эффект комбинации лекарственных средств по выраженности больше суммы эффектов каждого  компонента (например, сочетание преднизолона и эуфиллина при астматическом статусе, ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов и нифедипина при вазоренальной гипертонии.).

Антагонизм – взаимодействие лекарственных средств, приводящее к ослаблению или исчезновению части или всех фармакологических свойств одного или нескольких лекарственных средств. С другой стороны, антагонизм лекарственных средств находит клиническое применение так β-адреноблокаторы подавляют тахикардию вызываемую вазодилятаторами, амилорид блокирует калийуретический эффект тиазидных диуретиков).

Различают фармацевтическое и фармакологическое взаимодействие лекарственных средств.

Фармацевтическое взаимодействие лекарственных средств — взаимодействие лекарственных средств, которое может произойти до введения препаратов в организм, например, в процессе их совместного приготовления, хранения и т.п.

По-другому можно сказать: Взаимодействие вне организма. (или фармацевтическое взаимодействие). Происходит в результате физико-химических реакций ЛС при совместном их применении (щелочей и кислот). В результате фармацевтического взаимодействия может образовываться осадок, возникать изменение растворимости, цвета, запаха, а также основных фармакологических свойств ЛС. Наиболее частое взаимодействие появляется при использовании нерациональных прописей (в микстурах, сложных порошках).

Нередко ЛС вступают во взаимодействие в инфузионных растворах (несовместимость). Основным фактором, вызывающим несовместимость, служит изменение рН. На стабильность раствора влияет также концентрация находящихся в нем препаратов (чем больше концентрация ампициллина, тем более стабилен его раствор).

Фармацевтическую несовместимость условно подразделяют на физическую и химическую.

При физической несовместимости могут наблюдаться недостаточная растворимость лекарств, несмешиваемость, летучесть, взаимная адсорбция или коагуляция ингредиентов, взаиморасплавление или отсыревание смеси. Эти изменения приводят к нарушению точности дозировки, затруднению приема и изменению внешнего вида лекарственной формы и часто к потере терапевтической ценности всей комбинации.

Например, если врач выпишет в рецепте сложные порошки, содержащие ацетилсалициловую кислоту и амидопирин, то это лекарство из аптеки не будет отпущено. При указанной прописи происходит отсыревание смеси амидопирина с ацетилсалициловой кислотой и образование влажной массы. А в присутствии влаги создаются условия для химической реакции, в результате которой образуются салицилат амидопирина и уксусная кислота.

В основе химической несовместимости могут лежать самые разнообразные химические реакции (окислительно-восстановительные, нейтрализации, гидролиза и др.).

Химическую несовместимость нетрудно выявить, когда в результате реакций в растворах образуются осадки, выделяются газы или изменяются цвет и запах лекарств. Например, при смешивании растворов дибазола и эуфиллина выпадает осадок, хорошо заметный глазом. Аналогичное явление происходит также при сочетании растворов папаверина гидрохлорида и натрия гидрокарбоната.

Сложнее установить неблагоприятное сочетание лекарств, когда химические реакции протекают без видимых проявлений. Так, при взаимодействии растворов глюкозы, обладающей сильным окислительным потенциалом, с адреналином, норадреналином, мезатоном, эфедрином, сердечными гликозидами видимых признаков несовместимости не наблюдается, однако терапевтическая ценность этих комбинаций значительно снижается, потому что в образующихся смесях происходит окисление названных лекарств.

Лечащий врач должен иметь представление о фармацевтической несовместимости и в неясных случаях обращаться за консультацией к работникам аптеки или к справочной литературе. 

В таблице приводятся сведения о несовместимости некоторых инъекционных растворов в одном шприце (капельнице).

Несовместимые комбинации лекарственных препаратов при введении их в одном шприце (капельнице)

Комбинация лекарств	Проявление несовместимости
Р-р дибазола  Кордиамин	Образование осадка
Р-р дибазола Р-р папаверина гидрохлорида	Образование осадка
Р-р дибазола Р-р магния сульфата	Образование осадка
Р-р эуфиллина Р-р дибазола	Образование осадка
Р-р эуфиллина Р-р кальция глюконата	Образование осадка
Р-р кофеина-бензоата натрия Р-р папаверина гидрохлорида	Образование осадка
Р-р пиридоксина  Р-р эуфиллина	Образование осадка
Р-р тиамина хлорида Р-р эуфиллина	Образование осадка
Р-р Рингера Тетрациклины	Образование осадка
Р-р кальция глюконата Р-р АТФ	Образование осадка
Р-р строфантина Р-р глюкозы	Уменьшение фармакологической активности строфантина
Р-р адреналина гидрохлорида Р-р глюкозы	Уменьшение фармакологической активности адреналина
Р-р эфедрина гидрохлорида Р-р глюкозы	Уменьшение фармакологической активности эфедрина
Р-р мезатона Р-р глюкозы	Уменьшение фармакологической активности метазона
Р-р натрия аскорбината Р-р цианокобаламина	Взаимное уменьшение фармакологической активности
Р-р пиридоксина Р-р прозерина	Уменьшение фармакологической активности пиридоксина
Р-р пиридоксина Кокарбоксилаза	Инактивация кокарбоксилазы, возможны аллергические проявления
Р-р цианокобаламина Кокарбоксилаза	Инактивация кокарбоксилазы
Бензилпенициллина натриевая соль Р-р глюкозы (10 % и выше	Инактивация пенициллина в кислой среде (рН 3,5)
Бензилпенициллина натриевая соль Р-р тиамина хлорида	Инактивация пенициллина в кислой среде (рН 3,4)
Бензилпенициллина натриевая соль Р-р эуфиллина	Инактивация пенициллина в щелочной среде (рН 9,4)
Бензилпенициллина натриевая соль Кокарбоксилаза	Инактивация кокарбоксилазы
Р-р строфантина Р-р натрия гидрокарбоната	Уменьшение фармакологической активности строфантина
Р-р атропина сульфата Р-р промедола	Некоторое уменьшение фармакологической активности промедола
Р-р атропина сульфата Р-р морфина гидрохлорида	Некоторое уменьшение фармакологической активности морфина
Р-р аминазина Р-р адреналина гидрохлорида	Извращение гипертензивного эффекта адреналина вплоть до сосудистого коллапса
Р-р аминазина Р-р строфантина	Уменьшение фармакологического эффекта строфантина
Р-р цианокобаламина Р-р аминазина	Уменьшение фармакологической активности аминазина
Р-р тиамина хлорида Р-р пиридоксина	Взаимное уменьшение фармакологической активности
Р-р тиамина хлорида  Р-р цианокобаламина	Уменьшение фармакологической активности тиамина
Р-р пиридоксина  Р-р цианокобаламина	Уменьшение фармакологической активности пиридоксина

                 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Общие рекомендации:

ø не следует добавлять препараты к крови, растворам аминокислот или жировым эмульсиям;

ø при отсутствии специальной информации препараты следует растворять в глюкозе, изотоническом растворе натрия хлорида или их смеси.

Кислотность 0,9 % раствора натрия хлорида (рН 4,5-7) связана с присутствием в нем растворенного СО₂, а 5 % раствора глюкозы (рН 3,5-6,5) с продуктами распада глюкозы, появляющимися в процессе стерилизации и хранения.

Буферная способность этих растворов очень ограничена, поэтому при добавлении ЛС их рН может изменяться;

ø взаимодействие может происходить без видимых изменений раствора, что позволяет ошибочно думать, что оно не происходит и раствор сохраняет свою активность;

ø все растворы следует готовить непосредственно перед употреблением; запасать их нельзя;

ø состав готового инфузионного раствора следует предварительно изучить по прилагаемой инструкции, т.к. это не только ЛС, но и стабилизатор, консервант, растворитель и др. и каждый из ингредиентов может стать источником взаимодействия;

 

Под фармакологической несовместимостью  понимают неблагоприятное сочетание эффектов нескольких лекарств, которое выявляется при введении их в организм.

Фармакологическое взаимодействие лекарственных средств, развивается после введения препаратов в организм.

Фармакологическую несовместимость подразделяют на фармакокинетическую, фармакодинамическую и физиологическую.

Первый тип несовместимости наблюдается при совместном назначении кофеина, который стимулирует кору головного мозга, и натрия бромида, обладающего, наоборот, седативным эффектом. Адреналин и пилокарпин действуют однонаправленно (вызывают сокращение) на мышцы радужной оболочки глаза, которые противоположно влияют на ширину зрачка.

Таким образом, практически каждое лекарство, введенное в организм в сочетании с другими, может изменять их эффективность. Поскольку в медицинской практике применяются тысячи лекарственных препаратов, то возможно бесчисленное количество их комбинаций.

Исследовать результаты действия на организм всех сочетаний лекарств невозможно, и врач, назначая больному ребенку несколько лекарств, всегда «проводит клинический эксперимент», предсказать результаты которого иногда затруднительно, а в отдельных случаях и нельзя. Следовательно, врачи в своей деятельности должны использовать проверенные практикой комбинации лекарственных средств.

Фармакологическое взаимодействие:

• основано на изменении фармакокинетики лекарственных средств;
• основано на изменении фармакодинамики лекарственных средств;
• основано на химическом и физико-химическом взаимодействии лекарственных средств в средах организма.

Фармакокинетической взаимодействие

Фармакокинетическое взаимодействие может развиваться на любом этапе фармакокинетики лекарственных средств (их всасывания, транспорта, биотрансформации или выведения из организма), в результате чего происходят количественные изменения активных фракций препаратов в чувствительных к ним тканях и органах.

Всасывание

Клиническое значение имеет изменения как скорости, так и полноты всасывания лекарственных препаратов. Изменения скорости всасывания особенно важны в острых ситуациях, когда необходимо быстро добиться максимального действия препарата. При лечении хронических заболеваний скорость абсорбции не играет особой роли. Полнота всасывания лекарственного средства всегда имеет большое значение, так как она влияет на соотношение между вводимой дозой препарата и его концентрацией в крови.

Повышение или снижение кислотности содержимого желудка и кишечника может привести к изменению ионизации молекул лекарственных веществ и их растворимости в жирах, а следовательно, и к изменению всасывания этих веществ.     

Стенка кишечника является липидной мембраной, через которую наиболее легко проникают неионизированные, хорошо растворимые в жирах вещества. Известно, что бикарбонат натрия, изменяя рН желудочного сока, угнетает всасывание тетрациклина. Всасыванию большинства препаратов из желудочно-кишечного тракта препятствуют также и вазелиновое масло.

Определенное влияние на всасывание лекарственных средств, особенно медленно или неполностью абсорбирующихся (дигоксин, тетрациклин), могут оказывать препараты, действующие на перистальтику желудочно-кишечного тракта — холинолитические, антихолинэстеразные, слабительные  и др. средства.

Скорость и степень всасывания лекарственных препаратов во многом зависят от моторики желудочно-кишечного тракта, в связи с чем фармакокинетическое взаимодействие обычно наблюдается при совместном применении некоторых препаратов с лекарственными средствами, влияющими на перистальтику желудки и кишечника. например, ускорение опорожнения желудка под влиянием метоклопрамида повышает скорость всасывания дигоксина и других хорошо всасывающихся в кишечнике веществ.

Стимуляция перистальтики кишечника антихолинэстеразными, холиномиметическими или слабительными средствами сопровождается уменьшением всасывания большинства лекарственных средств, в первую очередь медленно всасывающихся из кишечника (кортикостероидов и др.). Угнетение перистальтики кишечника (например, под влиянием м-холиноблокаторов), напротив, может способствовать улучшению всасывания таких препаратов.

Нарушения всасывания при совместном применении ряда лекарственных средств могут возникать в тех случаях, когда один из используемых препаратов блокирует активный транспорт. По этой причине дифенин и эстрогены препятствуют всасыванию фолиевой кислоты, а фенобарбитал и другие барбитураты уменьшают всасывание гризеофульвина.

В некоторых случаях на действии препарата могут сказываться изменения кишечной флоры, вызванные другим лекарственным веществом. Например, противомикробные средства могут значительно снизить синтез витамина К кишечными микроорганизмами и тем самым потенцировать действие    оральных антикоагулянтов.

Иногда всасывание лекарственных средств меняется при парентеральном применении других препаратов. В анестезиологии и хирургической практике широко используется комбинация местноанестезирующих средств и сосудосуживающих препаратов (адреналин, норадреналин). Последние, задерживая всасывание местных анестетиков, увеличивают продолжительность анестезии. Обезболивающие средства, применяющиеся при инфаркте миокарда, уменьшают полноту и скорость всасывания дигоксина и дизопирамида.

Фармакокинетическое воздействие на этапе всасывания может происходить не только при совместном приеме лекарственных препаратов внутрь, но и при их парентеральном введении. Так, адреналин добавляют к растворам местных анестетиков, чтобы уменьшить их всасывание в кровь и тем самым увеличить продолжительность анестезии и снизить риск развития резорбтивного токсического действия.

Распределение

Лекарственные средства, влияющие на кровоснабжение органов и тканей, могут нарушать распределение других препаратов. Например, у больных с застойной сердечной недостаточностью при назначении спазмолитических средств в сочетании с кардиотоническими средствами возрастает эффект диуретиков.

С другой стороны, взаимодействие лекарств может нарушить распределение лекарственных средств, способствовать повышению концентрации в одном участке и снижению в другом. Например, введение спазмолитиков приводит к перераспределению кровотока и уменьшению доставки препарата в область, кровоснабжаемую склерозированным сосудом.

Связывание с белками плазмы крови и тканями

Некоторые лекарственные вещества, попадая в кровь, обратимо связываются с белками. В связанном виде препараты не активны и не оказывают фармакологического действия. Существуют лекарственные средства, которые повышают или, наоборот, снижают взаимодействие с белками других веществ. Многие препараты связываются с белками плазмы на 90-98% (фенилбутазон, индометацин, варфарин, сульфадиметоксин).

 Если больной одновременно принимает другой препарат с высоким сродством к тем же белкам, то может произойти вытеснение первого препарата из комплекса с белком и увеличение его содержания в крови в свободной, фармакологически активной, форме. В результате может повыситься не только его терапевтическая эффективность, но и токсичность. Уменьшение связывания с белками препарата с 98 до 96% ведет к двукратному увеличению концентрации в крови его свободной формы. Способность вещества вытеснять другие препараты из комплексов с белком увеличивается по мере возрастания его концентрации и сродства к альбуминам. Подобное действие оказывают клофибрат, салицилаты, фенилбутазон, оксифенилбутазон и индометацин, которые вытесняют из комплекса с белком варфарин и фенитоин. Сульфаниламиды, дикумарол и салицилаты потенцируют действие толбутамида и метотрексата. Не только сами вещества, но и их метаболиты могут вытеснять другие препараты из комплексов с белками. Таким метаболитом, например, является трихлоруксусная кислота — продукт обмена хлоралгидрата.

В последние годы установлено, что различные препараты могут изменять связывание других лекарственных средств тканями. Так, хинидин вытесняет дигоксин из мест его связывания в миокарде. В результате уровень дигоксина в крови возрастает.

Для неврологии важным является факт изменения проницаемости гематоэнцефалического барьера при сочетанном применении лекарственных препаратов. Так, кофеин и эуфиллин повышают проникновение в спинномозговую жидкость пенициллинов при менингококковом менингите.

Биотрансформация

Биотрансформация лекарственного средства осуществляется под влиянием микросомальных ферментов печени, активность которых может изменяться. Многие лекарственные препараты способны ускорять синтез и увеличивать активность ферментов, катализирующих превращения других лекарственных веществ. Механизм из действия связан со способностью связываться с соответствующим ферментом (например, цитохромом Р450). В результате индукции ферментов уменьшается период полувыведения препарата. Стимуляция метаболизма является обратимой. После отмены индуктора период полувыведения возрастает и уровень лекарственного вещества в крови достигает исходного или даже превышает его.

 

Хорошо изучено индуцирующее действие фенобарбитала, рифампицина и фенитоина (дифенина), применение которых может сопровождаться снижением фармакологической активности других препаратов.

Так, фенобарбитал снижает антикоагулянтное действие варфарина, что заставляет увеличивать дозу последнего. При отмене фенобарбитала метаболизм варфарина возвращается к исходному уровню; при этом антикоагулянт, который больной продолжает принимать в большой дозе, может вызвать кровотечение. Индукция ферментов под влиянием других препаратов является причиной кровотечений при приеме антикоагулянтов в 14% случаев.

К настоящему времени установлено, что индукцию ферментов могут вызывать барбитураты, глютетимид, дихлоралфеназон, гризеофульвин, фенитоин, клофибрат.

Индукторы ферментов микросомального окисления могут ускорять метаболизм эндогенных веществ. Так, фенобарбитал повышает биотрансформацию билирубина, витаминов K и D. Снижение уровня кальциферола витамина D может привести к нарушению кальциевого метаболизма и спонтанным переломам костей у лиц пожилого и старческого возраста, длительно получающих снотворные средства, в том числе ноксирон.

Предпринята попытка использовать препараты-индукторы, в частности зиксорин, при заболеваниях печени, желтухе новорожденных.

Некоторые лекарственные средства способны подавлять синтез и активность ферментов, участвующих в метаболизме других лекарственных средств. Непрямые антикоагулянты, изониазид, фенилбутазон, угнетают биотрансформацию противосудорожного средства фенитоина и нередко вызывают проявление его токсического действия. При одновременном применении толбутамида и фенилбутазона, непрямых антикоагулянтов или хлорамфеникола первый вызывает гипогликемию даже в обычных терапевтических дозах.

Известны случаи смерти при одновременном назначении больным азатиоприна или 6-меркаптопурина, которые метаболизируются ксантиноксидазой, и аллопуринола, который ингибирует этот фермент. Циметидин подавляет метаболизм варфарина и антипирина.

Способность ряда препаратов нарушать метаболизм других лекарственных веществ иногда используется в медицинской практике. Примером тому является применение дисульфирама при лечении алкоголизма. Этот препарат блокирует разрушение ацетальдегида, накопление которого в крови вызывает у человека неприятные ощущения. Подобным образом действуют метронидазол и производные сульфанилмочевины.

Угнетение биотрансформации одного лекарственного вещества другим возможно и в тех случаях, когда в метаболизме обоих веществ участвуют одни и те же ферменты. Однако клиническое значение такого рода конкурентных взаимоотношений препаратов пока окончательно неясно.

Выведение с мочой и желчью

Лекарственные средства могут взаимодействовать и на стадии их выведения из организма. Наибольшее значение имеют два пути выведения лекарственных веществ — почками и с желчью. Другие пути (со слюной, потом, выведение легкими) несущественны.

Большинство лекарственных препаратов является слабыми электролитами, а их растворимость зависит от степени ионизации. Поскольку на степень ионизации вещества большое влияние оказывает кислотность раствора, изменения рН, вызываемые другими препаратами, могут существенно изменить выведение лекарственных веществ с мочой. рН мочи повышается при применении бикарбоната натрия и снижается при лечении аскорбиновой кислотой. Путем введения средств, вызывающих ощелачивание мочи, можно повысить выведение барбитуратов и салицилатов. Этот эффект используется на практике при лечении отравлений этими препаратами.

Многие лекарственные вещества, особенно органические кислоты, проходят из крови в мочу через канальцевый эпителий путем активного транспорта и могут конкурировать за этот путь. Так, пробеницид значительно снижает выведение пенициллина и других препаратов этого ряда (амоксициллина, тикарциллина, мезлоциллина), а также отдельных цефалоспоринов. Диуретики, в частности фуросемид, также подавляют канальцевую секрецию пенициллинов и цефалоридина, удлиняют период полувыведения и повышают их концентрацию в крови. Фуросемид снижает клиренс гентамицина и левомицетина, которые выводятся из организма путем фильтрации в клубочках.

Взаимодействие препаратов на стадии их выведения из организма может привести к возникновению побочных эффектов, как системных, так и в почках. Так, фенилбутазон, подавляя выведение оксиацетогексамидина, вызывает развитие гипогликемии. Хлорид аммония, снижая рН мочи больных, получающих сульфадиазин, приводит к образованию ацетилсульфадиазина, который осаждается в кислой среде и вызывает поражение почек.

Препараты, выводящиеся с желчью, попадают в кишечник, где они реабсорбируются или удаляются с калом в неизменном виде или в виде метаболитов, образующихся под влиянием ферментов кишечника, бактерий и т.д. С желчью частично выводятся пенициллины и цефалоспорины, что необходимо учитывать при фармакотерапии заболеваний печени и желчных путей. Эти препараты целесообразно использовать для лечения холецистита и холангита.

Фармакодинамическое взаимодействие

Все виды фармакодинамического взаимодействия осуществляются в местах действия лекарственных средств, т.е. лекарственные вещества могут взаимодействовать на уровне рецепторов, или медиаторов. В этом случае биодоступность препаратов не меняется. Такого рода взаимодействие называют фармакодинамическим.

Конкуренция за рецепторы

Конкурировать за специфические рецепторы могут как агонисты, так и антагонисты.

Классическим примером конкурентного взаимодействия является применение атропина — блокатора холинергических рецепторов при передозировке холиномиметических средств или отравлении ими. Конкурентное взаимодействие этих же препаратов в другой ситуации может оказаться опасным.

Так, у больного глаукомой, получающего пилокарпин, назначение атропина в качестве спазмолитического средства при каком-либо сопутствующем заболевании может привести к резкому повышению внутриглазного давления. Угнетение вызванной гистамином секреции желудочного сока блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов также является примером конкурентного антагонизма препаратов, как и взаимодействие адреноблокаторов с адреномиметиками.

Изменение кинетики препарата в месте действия

Лекарственные препараты могут изменять местные транспорт, биотрансформацию и связывание с неактивными участками ткани других веществ. Эти в сущности кинетические изменения тем не менее относят к фармакодинамическому взаимодействию препаратов, так как они происходят в области специфических рецепторов и тесно связаны с механизмом действия лекарственных веществ. Примером такого взаимодействия является изменение активности гипотензивного препарата гуанетидина под влиянием трициклических антидепрессантов. Гуанетидин проникает в окончания адренергических нейронов и вызывает высвобождение норадреналина, который разрушается моноаминоксидазой.

Истощение запасов норадреналина приводит к снижению синаптической иннервации сосудов и АД.

Трициклические антидепрессанты, блокируя мембранно-транспортную систему, нарушают поглощение гуанетидина симпатическими нейронами и препятствуют его действию.

Назначение дезипрамина больным, которых успешно лечили гуанетидином или бетанидином, также приводит к повышению АД и в некоторых случаях — к полному устранению гипотензивного действия препаратов.

 

Влияние на медиаторы

Терапевтическое действие некоторых лекарственных средств связано не с непосредственным возбуждением или угнетением ими специфических рецепторов, а с влиянием на медиаторы проведения возбуждения. Эффективность таких препаратов существенно изменяется при одновременном приеме лекарственных веществ, оказывающих действие на те же медиаторы. Примером может служить взаимодействие резерпина с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО). Резерпин высвобождает катехоламины, которые разрушаются МАО, что приводит к истощению запасов медиаторов. Устранение эффекта резерпина ингибиторами МАО является результатом нарушения метаболизма медиаторов, высвобождающихся под влиянием резерпина. Ингибиторы МАО, замедляя разрушение медиаторов, усиливают и пролонгируют действие эфедрина и других адреномиметических средств.

В анестезиологии широко используется антагонизм между курареподобными средствами, которые блокируют рецепторы, чувствительные к ацетилхолину, и антихолинэстеразными средствами, блокирующими фермент, катализирующий превращения ацетилхолина. При введении прозерина, галантамина и других препаратов из этой группы повышается концентрация ацетилхолина, что приводит к вытеснению миорелаксантов из рецепторов скелетных мышц и восстановлению нервно-мышечной передачи возбуждения.

Изменение чувствительности рецепторов

Некоторые препараты изменяют чувствительность тканей к другим лекарственным средствам. Механизм сенсибилизации рецепторов не всегда вполне ясен. Истощение запасов калия под влиянием диуретических средств повышает чувствительность миокарда к сердечным гликозидам.

Фармакодинамическое взаимодействие лекарственных средств, способное вызвать усиление нежелательного эффекта

Возможное сочетанное назначение лекарственных средств	Клинические проявления
Миорелаксанты при лечении антибиотиками – аминогликозидами	Усиление курареподобного эффекта, т.к. оба средства отрицательно воздействуют на нервно-мышечную блокаду
Опиоиды и другие угнетающие ЦНС средства	Более выраженное угнетение дыхательного центра
Алкоголь и нитрофураны или противогрибковые средства имидазолового ряда	Непереносимость алкоголя (антабусоподобный эффект)
Трициклические антидепрессанты и симптомиметики	Гипертонический киз
Трициклические антидепрессанты и М-холиноблокаторы	Усиление задержки мочи
Препараты кальция и препараты наперстянки	Усиление эффектов сердечных гликозидов, повышение вероятности гликозидной интоксикации
Препараты калия у пациентов с  атривентрикулярной блокадой, возникшей на фоне дигитилизации	Усиление атриовентрикулярной блокады
Недостаток калия (вследствие хронического применения диуретиков)	Усиление эффектов сердечных гликозидов
β-адреноблокаторы у больных сахарным диабетом	Гипогликемия при ослаблении начальных симптомов, напримертахткардии
Верапамил с антагонистами β-адреноблокаторами	Усиление отрицательного инотропного, хронотропного, дромотропного эффектов
Петлевые диуретики и антибиотики аминогликозиды	Усиление ототоксического эффекта
Антиагреганты и  прямые или непрямые антикоагулянты	Кровотечения

 

Физиологическое взаимодействие

Лекарственные препараты могут оказывать независимое действие на различные органы и ткани, образующие часть одной и той же физиологической системы. Примером может служить применение сердечных гликозидов и диуретиков при сердечной недостаточности или эстрогенов и прогестерона в качестве противозачаточных средств. Взаимодействие таких препаратов называют физиологическим.

Следует отдельно упомянуть о взаимодействии лекарственных средств, оказывающих действие на различные органы или клетки, но применяемых обычно совместно с целью повышения эффективности терапии или предупреждения побочных реакций. Пример — применение анальгетиков, транквилизаторов и антиаритмических средств при инфаркте миокарда или назначение противогрибковых средств при длительном лечении антибиотиками.

Специфический вид взаимодействия – влияние лекарственных средств на результаты лабораторных исследований.

Например, пропранолол снижает уровень глюкозы и может пролонгировать гтпогликемию, вызываемую инсулином. Изменяются и результаты мочи, например тетрациклины при назначении в больших дозах повышают показатели содержание в моче катехоламинов; выведение катехоламинов повышают такие препараты как нитроглицерин, блокаторы кальциевых каналов, гидралазин, глюкагон.

В зависимости от конечного результата выделяют синергическое и антагонистическое лекарственное взаимодействие.

Синергизм— однонаправленное действие двух и более ЛС, обеспечивающее более выраженный фармакологический эффект, чем действие каждого ЛС в отдельности.

Сенситизируюшее действие характеризуется тем, что один ЛП по различным причинам, не вмешиваясь в механизм действия, усиливает эффекты другого (инсулин и глюкоза стимулируют проникновение калия в клетку, витамин С при одновременном назначении с препаратами железа увеличивает концентрацию последнего в плазме крови и т.д.).

Аддитивное действие — фармакологический эффект комбинации ЛС выраженнее, чем действие одного из компонентов, но меньше предполагаемого эффекта их суммы (например, сочетанное назначение фуросемида и тиазидов, нитроглицерина с β-адреноблокаторами при ИБС, β-адреностимуляторов и теофиллина при БА).

Суммация — эффект комбинации ЛС равен сумме эффектов каждого из компонентов (назначение фуросемид и урегит при ССС).

Потенцирование — конечный эффект комбинации ЛС по выраженности больше суммы эффектов каждого компонента (преднизолон и норадреналин при шоке, преднизолон и эуфиллин при астматическом статусе, каптоприл, β-адреноблокатор и нифедипин при ренальной артериальной гипертензии ).

Антагонизм— взаимодействие ЛС, приводящее к ослаблению или исчезновению части фармакологических свойств одного или нескольких ЛС. (амилорид блокирует калийуретический эффект тиазидных диуретиков и т.д).

Взаимодействие ЛС может быть желательным или нежелательным, т. е. полезным или вредным для организма. Желательное взаимодействие используется для повышения эффективности медикаментозной терапии, например при туберкулезе или ГБ. Вводя два препарата, действующие по разным механизмам, например при ГБ, добиваются гипотензивного эффекта, не вызывая побочных реакций. Лечение при передозировке морфина налоксоном также служит примером рационального комбинирования препаратов. Однако всякий раз при добавлении нового средства нельзя исключить риск нежелательных последствий.

Иначе взаимодействия ЛС можно классифицировать:

ø Вне организма (в лекарственной форме или при смешивании ЛС);

ø В месте поступления в организм (до всасывания или во время него);

ø В организме (после всасывания);

ø Во время распределения и в депо (до связывания со специфическими точками приложения действия ЛС);

ø В месте приложения действия или возле него (специфические рецепторы, ферменты, паразиты и др.);

ø Во время биотрансформации;

ø Во время элиминации (экскреции).

 

Взаимодействие препаратов в месте введения до начала его всасывания

Взаимодействие ЛС при всасывании в ЖКТ может происходить в любом его отделе, но чаще в желудке или тонкой кишке. Основное значение для клинического эффекта имеет изменение скорости и полноты всасывания.

Самое простое взаимодействие происходит между ЛС и жидкостями, которыми их запивают. Установлено, что если принимать ЛС с количеством жидкости, превышающим 200 мл, то всасывание ЛС в кишечнике происходит значительно быстрее, чем препаратов, принятых с количеством воды менее 25 мл. Этот факт объясняют тем, что растворённое в жидкости гидрофильное ЛС распределяется на большей площади кишечного эпителия и лучше адсорбируется на протяжении всей тонкой кишки.

ЛС также взаимодействуют с компонентами пищи — может возникать замедление, ускорение и нарушение всасывания ЛС в кишечнике. Замедление всасывания обусловлено тем, что препарат (парацетамол, фуросемид, фенобарбитал, эритромицин), смешиваясь с пищей, всасывается менее интенсивно.

К ЛС, всасывание которых уменьшается, если их принимают после еды, относят, например, ампициллин, тетрациклин, напроксен, АСК, каптоприл, доксициклин. Одна из причин снижения абсорбции ЛС, имеющих кислый рН, — инактивация в щелочной среде кишечника, особенно во время пищеварения. Уменьшение абсорбции тетрациклина, поступившего в ЖКТ после приема пищи, особенно содержащей ионы Са, Fe, объясняется его связыванием с ионами металлов и образованием нерастворимых хелатных соединений, плохо всасывающихся в кишечинике.

Однако в ряде случаев при приёме препарата после еды повышается его концентрация в плазме крови. В основном это касается ЛС, метаболизируемых в печени при первом прохождении (анаприлин, метапролол, нитрофурантоин, спиронолактон, рибофлавин).

И, наконец, существует ряд препаратов (метронидазол, ннтразепам, оксазепам, преднизолон, хлорпропамид), на всасывание которых приём пищи не влияет. Всасывание ЛС может измениться под влиянием других ЛС.

Следует упомянуть, что местный тромбофлебит часто осложняет внутривенные инъекции. Его частота увеличивается по мере увеличения продолжительности инфузии, кислотности вводимой жидкости (большинство растворов для внутривенного введения отличается кислой реакцией), а также при травме вены катетером или иглой, В связи с этим желательно, чтобы введение было непродолжительным и в крупные вены, по возможности с ежедневной сменой места введения при необходимости длительной инфузии.

 

Взаимодействие лекарств с пищей

Очень часто, глотая таблетки, пилюли, капсулы, мы упускаем из виду, что сочетание некоторых из них с определенными видами продуктов питания может не только снизить терапевтический эффект, но и резко усилить побочные явления.

Среди множества разнообразных факторов, способных повлиять на терапевтическую эффективность лекарств, существенное место занимает пища. Взаимодействие лекарства с различными продуктами может повлиять не только на развитие фармакологического эффекта, но и на возникновение нежелательных лекарственных реакций. Рациональное сочетание лекарств с пищевыми продуктами может повысить их эффективность или же оказаться опасным или бесполезным. При этом подразумевается не только правильное назначение лекарств по отношению к приему пищи, но и качественный состав пищи — учет особенностей воздействия тех или иных продуктов на функциональное состояние органов пищеварения, от которых в значительной мере зависит выраженность действия лекарств.

При взаимодействии лекарств, их метаболитов и пищи в организме происходят сложные процессы, однако они подчиняются общим закономерностям.

Проблема взаимодействия лекарств и пищи имеет несколько аспектов:

• влияние компонентов пищи на терапевтическую эффективность лекарств;
• влияние компонентов пищи на токсичность лекарств;
• влияние лекарств на физиологические процессы пищеварения;
• влияние лекарств на состояние ЖКТ. 

Можно выделить несколько этапов взаимодействия лекарств и пищи: на этапе всасывания; на этапе распределения; и на этапе выведения из организма. Наиболее часто взаимодействие возникает на этапе всасывания. Лекарство начинает всасываться уже в ротовой полости, но основным местом всасывания является кишечник. На абсорбцию в кишечнике большое влияние оказывает скорость опорожнения желудка. В зависимости от состава пища оказывает различное влияние на перистальтику желудка. Жиры, особенно содержащие высшие жирные кислоты, уменьшают выделение желудочного сока и замедляют перистальтику желудка. В желудочно-кишечном тракте жирная пища вызывает перераспределение липофильных и гидрофильных лекарственных препаратов между просветом кишечника и химусом, что изменяет скорость и степень их абсорбции. Под влиянием пищи, богатой жирами, значительно снижается эффективность антигельминтных препаратов, нитрофуранов, фенилсалицилата, сульфаниламидов, диданозина, индинавира, зидовудина.

В то же время обогащенную жирами пищу следует рекомендовать в тех случаях, когда требуется повысить всасывание жирорастворимых лекарств — антикоагулянтов, витаминов А, Д, Е, метронидазола, транквилизаторов-бензодиазепинов, гризеофульвина, итраконазола.

Углеводы также замедляют опорожнение желудка, в результате чего может нарушаться всасывание сульфаниламидов, цефалоспоринов и макролидов.

Количественный и качественный состав пищи (особенно белков) может изменять биотрансформацию лекарственных препаратов в организме.

Обильная мясная или растительная пища изменяет рН мочи, при этом изменяется выведение из организма слабокислотных или основных препаратов. Большое количество белка в пищеварительном тракте препятствует достижению соответствующего терапевтического уровня лекарства, например, в случае приема сульфаниламидов, сердечных гликозидов или антикоагулянтов в связи с их химическим сродством к белку.      

Щелочная пища (молоко, овощи, фрукты, ягоды) усиливает выведение кислых лекарственных веществ (производных салициловой кислоты, барбитуратов) и усиливает эффект основных (щелочных) веществ. Кислые фруктовые и овощные соки могут нейтрализовать фармакологический эффект некоторых антибиотиков (эритромицина, ампициллина, циклосерина), усилить фармакологический эффект салицилатов, барбитуратов, нитрофуранов, замедлить всасывание ибупрофена, фуросемида.

Некоторые лекарства всасываются путем активного транспорта с помощью транспортных систем клеточных мембран. Так всасываются препараты, содержащие леводопу (наком, мадопар, синемет), допегит, препараты наперстянки, рибофлавин, аскорбиновая кислота, препараты железа. Если пища содержит компоненты, также всасывающиеся путем активного транспорта (мясной, растительный и молочный белок), то возникает конкуренция между элементами пищи и лекарством за один транспортный механизм. Следовательно, лекарства, всасывающиеся путем активного транспорта, следует принимать натощак или в часы, не связанные с приемом пищи.

При приеме медленно всасывающихся лекарственных препаратов (дигоксин и др.) не следует употреблять в пищу сливовое повидло, теплые мучные и десертные блюда, а также слабительные средства, которые ускоряют перистальтику ЖКТ. Рыбная диета удлиняет время кровотечения у больных, принимающих ацетилсалициловую кислоту.

Классическим примером нерационального лекарственно-пищевого взаимодействия является взаимодействие антибиотиков группы тетрациклина с молочными продуктами. Под влиянием желудочного сока казеиноген, содержащийся в молоке, превращается в казеинат кальция, выпадает хлопьями и образует с тетрациклинами невсасывающийся комплекс. В результате молоко и молочные продукты на 20–80 % снижают всасывание тетрациклиновых антибиотиков.

Также установлено, что молоком нельзя запивать пенициллины, цeфaлoспopины, фторхинолоны, ингибиторы вирусных протеиназ (нельфинавир), препараты кальция, так как при этом снижается скорость и полнота их всасывания. Молоко усиливает всасывание витамина D, излишек которого опасен, в первую очередь, для ЦНС.

Прием кофеина и одновременное употребление в пищу молока приводит к связыванию белком молока примерно 30 % препарата, причем, освобождение его из образовавшегося комплекса происходит очень медленно.

Молочные продукты, продукты, содержащие фитин (орехи, пшеница) и дубильные вещества (чай, кофе), также ограничивают всасывание препаратов железа, образуя с ними плохорастворимые соединения. Большое количество молока может уменьшить гастропротекторные свойства препаратов висмута.

Тирамин и серотонин, содержащиеся в пище, могут серьезно повлиять на фармакодинамику антидепрессантов, психостимуляторов, изониазида, уменьшить их терапевтическую эффективность и спровоцировать усиление побочных эффектов в виде подъема артериального давления (так называемый «сырный» синдром). Тираминсодержащими продуктами являются все виды сыров, брынза, маринованная и копченая сельдь, мясные и рыбные консервы, изюм, йогурт, лосось, копченая сельдь, икра красная и черная, высокосортные колбасы, кофе, шоколад, пиво, красные вина, а также бананы, авокадо, ананасы, финики, цитрусовые, виноград, смородина белая и красная, крапива, арахис.

Больные, получающие антикоагулянты непрямого действия, должны исключить из рациона брокколи и брюссельскую капусту, шпинат, салат, кабачки, кресс-салат, грецкие орехи, зеленый чай, сою и цветную капусту, так как листовые овощи содержат витамин К, являющийся антагонистом антикоагулянтов непрямого действия. Зато при приеме в сочетании с жирной рыбой, печенью, яичным желтком антикоагулянты непрямого действия могут вызвать кровотечения.

Употребление продуктов, содержащих гистамин (сыр, рыба), или являющихся гистаминолибераторами, способно привести к развитию псевдоаллергических реакций, которые могут стать причиной отмены препаратов или неоправданного назначения антиаллергических средств. Поэтому при лечении больных, склонных к аллергии, следует исключать из рациона продукты, являющиеся облигатными аллергенами (орехи, шоколад, цитрусовые, мед, квашеная капуста и др.).

Некоторые пищевые продукты содержат фармакологически активные вещества, что может оказывать влияние на фармакодинамику принимаемых одновременно с такими продуктами лекарственных средств, например, совместное употребление белокочанной капусты, зеленого салата, редиса и антитиреоидных препаратов усиливает их фармакологический эффект и ослабляет дейст-вие гормональных препаратов щитовидной железы. Прием гипотензивных препаратов, снижающих давление, совместно с большим количеством черноплодной рябины, свеклы или земляники может привести к гипотонии, так как эти продукты содержат сосудорасширяющие вещества.

Препараты, содержащие гидроксид алюминия, нарушают усвоение фосфора и могут стать причиной остеомаляции, поэтому при длительном приеме антацидов рекомендуется диета, богатая фосфатами (мясо, рыба, яйца).

При применении солей кальция противопоказана пища, богатая щавелевой кислотой (шпинат, портулак, ревень, щавель), в связи с образованием нерастворимых соединений и снижением терапевтической эффективности препаратов кальция.

Чрезмерная потеря жидкости при постоянном употреблении слабительных может привести к обезвоживанию организма и снижению концентрации калия в крови. Кроме того, минеральные масла мешают усвоению витаминов A, D и К, а также бета-каротина. Устранить запоры можно введением в диету большого количества пищи, содержащей клетчатку, в том числе, зеленые листовые овощи, бобовые, продукты из цельного зерна, сухофрукты, особенно чернослив и сушеный инжир.

При лечении препаратами наперстянки необходимо избегать пищи, богатой клетчаткой, поскольку эти лекарства связываются как с растворимой, так и с нерастворимой клетчаткой, что снижает эффективность лечения. Но при этом следует обогащать питание калием (курага, изюм, бананы, картофель).

Принимая антибактериальные препараты и антибиотики, необходимо поддерживать нормальную микрофлору кишечника с помощью живого йогурта.

Белковое питание, употребление маринованых, кислых и соленых продуктов ухудшает всасывание изониазида, а безбелковое, наоборот, улучшает. Применение изониазида может вести к пеллагре — заболеванию, связанному с дефицитом никотиновой кислоты. Чтобы этого не случилось, необходимо включить в рацион пищевые продукты, богатые пиридоксином (витамином В6).

Нистатин может блокировать действие витаминов В2 (рибофлавина) и В6 (пиридоксина), поэтому при терапии необходимо употреблять пищу, богатую витаминами группы В, такую как продукты из цельного зерна, мясо, яйца и молоко.

Потеря минеральных веществ, в том числе калия и кальция, становится одним из неизбежных следствий приема мочегонных препаратов (особенно, тиазидных и петлевых). Как правило, больные хронической сердечной недостаточностью сочетают прием петлевых и тиазидных диуретиков с сердечными гликозидами, которые на фоне снижения уровня калия в крови вслед-ствие действия мочегонных средств могут вызвать аритмии. Избежать этих осложнений можно путем приема пищи с высоким содержанием калия и низким натрия, например, кураги, бананов, инжира, морковного сока. Вместе с тем следует воздер-жаться от употребления таких пищевых продуктов, как сардины, молоко, ветчина, соус кетчуп, томатный сок, которые наряду с высоким содержанием калия также содержат высокие концентрации натрия. А при применении калийсберегающих диуретиков, напротив, необходимо ограничить потребление продуктов, богатых калием, во избежание гиперкалиемии.

При наличии в продуктах фолиевой или бензойной кислоты существенно ослабляется или полностью теряется терапевтическая эффективность сульфаниламидов. Продукты, содержащие серу (яйца и др.), способствуют образованию метгемоглобина при одновременном приеме сульфаниламидов.

Ацетилсалициловая кислота, пириметамин, метотрексат могут ухудшить усвоение фолата. Чтобы предотвратить это, нужно потреблять большое количество пищи, богатой фолатом, в частности, субпродуктов, бобовых и зелени.

Если женщина решает прекратить прием оральных контрацептивов, планируя беременность, ей чрезвычайно важно получать с пищей больше фолата, чтобы снизить риск развития уродств у плода во время последующей беременности.

Гиполипидемические препараты нарушают усвоение железа и фолата, поэтому больные, проходящие курс лечения, должны получать фолаты и железо в продуктах питания. Эффективность лечения возрастает, если исключить из диеты продукты, богатые насыщенными жирами и холестерином.

Глюкокортикостероиды могут вызвать сахарный диабет и повысить уровень холестерина в крови. Следует внимательно следить, чтобы не набрать избыточный вес, и избегать продуктов, богатых насыщенными жирами.

Противосудорожные препараты влияют на способность организма усваивать витамин D и фолаты, поэтому при лечении этими препаратами важно ввести в диету большое количество продуктов, богатых этими витаминами, например жирную рыбу, яйца, молочные продукты. Действие противосудорожных препаратов меняется на противоположное или, по крайней мере, ослабевает, если их сочетать с орехами, апельсинами, бобами, столовой зеленью.

Действие леводопы нарушают фенилаланин и витамин В6, поэтому следует избегать попадания в организм избыточных количеств этих веществ с пищевыми продуктами. Пища, богатая витамином B6, уменьшает терапевтический эффект препаратов, содержащих леводопу, так как под влиянием витамина B6 ускоряется превращение в дофамин, который плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Поэтому в рационе больного, получающего препараты леводопы, следует ограничить источники витамина В6 – злаки, мясо, рыбу, дрожжи, авокадо, бобовые.

Астматикам следует знать, что взаимодействие теофиллина с жирами, кофе может вызвать не только головную боль и нарушения сна, но и аритмии. Высокобелковая диета способна снижать свойства теофиллина, а высокоуглеводная — увеличивает их.

Овсяные хлопья из-за содержащейся в них клетчатки блокируют усвоение лекарств. Высокий уровень клетчатки также может снижать сывороточный уровень трициклических антидепрессантов.

Известен случай, когда женщина, запивающая противозачаточные таблетки чаем, содержащим зверобой, забеременела, так как зверобой усиливает метаболизм эстрогенов.

Во время приема лекарств, являющихся вторичными и третичными аминами (хлорпромазин, антипирин, анорексигенные препараты, бигуаниды, тетрациклины), не следует употреблять в пищу копченые колбасы из-за возможности образования канцерогенных нитрозаминов, так как до сих пор в пищевой промышленности широко применяются нитраты и нитриты (например, в колбасах содержание нитратов составляет 5 мг на 100 г продукта). Образование нитросоединений с канцерогенной активностью возможно также при одновременном употреблении пищевых продуктов, богатых нитратами и нитритами и антигистаминных средств (Н1-, Н2-гистаминоблокаторов), производных сульфонилмочевины, органических нитратов.

При применении карбамазепина и амидопирина рекомендуется употреблять в пищу зеленые овощи, печень, вареные яйца, поскольку эти препараты нарушают утилизацию биотина (витамина Н) и могут тем самым привести не только к нарушению метаболизма белков, жиров и углеводов, но и к тяжелым неврологическим расстройствам.

Варфарин взаимодействует с клюквенным соком и зеленью, его эффективность может сокращаться при употреблении мороженого, сои и авокадо.

При применении препаратов лития следует контролировать употребление соли, поскольку соль снижает их эффективность. Однако не надо забывать, что значительное ограничение в соли может привести к повышению уровня лития в сыворотке крови до токсического уровня. При назначении бутадиона употребление соли следует резко ограничить.

Фитоэстроген, содержащийся в соевом соусе, может влиять на эффективность тамоксифена.

Всасывание никотиновой кислоты ускорит пища, богатая метионином (например, творог). Эффективность аскорбиновой кислоты понижают огурцы, кабачки, петрушка.

Применение кортикотропина, дезоксикортикостерона рационально совмещать с употреблением пищи, богатой калием — фруктами и овощами.

Эффективность магурлита увеличит употребление продуктов с низким содержанием пуриновых оснований (колбасные изделия, грибы, бобовые).

При лечении гомеопатическими лекарствами необходимо не только строго соблюдать правила и дозировки, но и отказаться от некоторых блюд и напитков.

Известны потенциально летальные комбинации распространенных препаратов и продуктов питания, например, варфарин и клюквенный сок (в литературе приведены по крайней мере два случая смерти от одновременного употребления клюквенного сока и лекарств), статины и грейпфрутовый сок, лекарства для лечения СПИДа и зверобой. Однако на самом деле о многих других реакциях известно очень мало. Конечно, не все сочетания опасны, и иногда пациентам, хорошо реагирующим на лечение, лучше придерживаться диеты, к которой они привыкли.

Существует как минимум 200 лекарственных препаратов, на эффективность или токсичность которых влияет пища, говорится в рекомендательной записке, составленной советниками Агентства пищевых стандартов и Управления по контролю за лекарствами и продуктами здоровья. Этот документ был составлен по итогам встречи экспертов обоих органов, посвященной токсичности пищи и безопасности лекарственных средств.

Для каждого лекарства существуют свои правила приема, связанные с режимом питания. К сожалению, эта проблема все еще не нашла достаточного освещения в специальной литературе.

Проблема взаимодействия лекарственных препаратов и пищи является комплексной. Поэтому к ее изучению должны привлекаться исследовательские группы, включающие фармакологов, нутрицеологов, терапевтов и врачей других специальностей.

При этом следует учитывать, что пищевые продукты с трудом поддаются стандартизации. Полученные в разных регионах, они могут значительно отличаться по микроэлементному составу, что связано с эндемическими особенностями. Различия в географических и климатических условиях предполагают выращивание разных сортов овощных культур, плодово-ягодных деревьев, разведение разных пород домашнего скота и птицы. Все эти факторы способны повлиять на химический состав пищи и в той или иной мере модифицировать ее воздействие на фармакокинетику лекарственных веществ.

Таким образом, проблема взаимодействия лекарственных препаратов с пищей далека от окончательного решения, но проблему эту необходимо решать, информируя практикующих врачей о том, что существуют взаимодействия с пищевыми продуктами, которые необходимо учитывать при применении соответствующих препаратов. Назначая лекарственную терапию, врач должен обязательно оговаривать режим питания больного с целью снижения риска таких взаимодействий.

Докторов попросят внимательно изучать диету своих пациентов, чтобы гарантировать, что смешение лекарств и продуктов питания, употребляемых больными, не превратилось в коктейли, создающие угрозу для жизни.

Все вышеизложенное убедительно свидетельствует, что рекомендации провизора пациентам и врачам по рациональному сочетанию лекарств и пищевых продуктов необходимы и могут существенно повысить эффективность фармакотерапии.

Ваш комментарий

Имя

Почта (скрыта)

Сайт

Внимание: Комментарии модерируются, и это может вызвать задержку их публикации. Отправлять комментарий заново не требуется.